Contexto e População Observada

A doença renal crônica (DRC) associada ao diabetes tipo 2 (DM2) representa um desafio terapêutico persistente, com risco elevado de progressão para insuficiência renal e eventos cardiovasculares, mesmo sob tratamento otimizado com inibidores do sistema renina-angiotensina (RAS) e inibidores da SGLT2. Enquanto a espironolactona é uma opção terapêutica estabelecida, sua utilização em DRC é frequentemente limitada pela alta incidência de hipercalemia e descontinuação precoce.

Este estudo, publicado na Nature Communications, utilizou a estrutura de target trial emulation para comparar a efetividade e a segurança da finerenona, um antagonista do receptor mineralocorticoide (ARM) não esteroidal, frente à espironolactona. Foram analisados dados de 2.268 adultos pareados por escore de propensão (PSM), com eGFR entre 15-60 mL/min/1,73 m², que iniciaram o uso de um dos fármacos entre julho de 2021 e setembro de 2024.

Perfil de Efetividade Clínica

Com um acompanhamento mediano de 1,3 anos, a finerenona demonstrou um perfil superior em desfechos críticos quando comparada à espironolactona. Os achados indicam que o uso de finerenona está associado a uma redução significativa no risco de eventos cardiovasculares maiores (MACE), eventos renais maiores (MAKE) e mortalidade por todas as causas.

  • Mortalidade por todas as causas: HR 0,31 (IC 95%: 0,21-0,45).
  • MACE: HR 0,74 (IC 95%: 0,58-0,94).
  • MAKE: HR 0,47 (IC 95%: 0,33-0,67).
A redução do risco de mortalidade com o uso da finerenona apresentou um Número Necessário para Tratar (NNT) de 15, sugerindo um impacto clínico expressivo em um período relativamente curto de seguimento nesta população de alto risco.

Segurança e Tolerabilidade: O Fator Hipercalemia

A hipercalemia permanece como o principal limitador do uso de ARMs. O estudo observou uma incidência significativamente menor de hipercalemia (potássio ≥ 5,5 mmol/L) no grupo da finerenona (17,2%) em comparação com o grupo da espironolactona (26,4%).

O alerta de segurança é claro: a espironolactona está associada a taxas mais elevadas de hipercalemia grave, o que frequentemente leva à descontinuação do tratamento ou redução de dose, comprometendo a proteção cardiorrenal a longo prazo.

Considerações para a Decisão Clínica

Embora a finerenona apresente resultados favoráveis, é fundamental considerar que, como em todo estudo retrospectivo, a residualidade de fatores de confusão não pode ser totalmente excluída, apesar do uso rigoroso do target trial emulation e do pareamento por escore de propensão. Além disso, a persistência ao tratamento foi moderada em ambos os grupos, reforçando a necessidade de monitorização contínua.

Para o gestor e o clínico, os resultados corroboram a finerenona como uma alternativa robusta para pacientes com DRC e DM2, especialmente naqueles com maior suscetibilidade a distúrbios do potássio. Entretanto, a decisão terapêutica deve ponderar o custo-efetividade, considerando que a finerenona possui um custo superior à espironolactona, exigindo uma análise criteriosa conforme o cenário assistencial e o perfil de risco do paciente.

Referência: Finerenone versus spironolactone in patients with chronic kidney disease and type 2 diabetes: a target trial emulation. Chung-An Wang, Hsuan-Wen Lai. Nature Communications, 2025. DOI: 10.1038/s41467-025-64640-3