O Novo Cenário Terapêutico

O tratamento da doença de Alzheimer atravessa uma mudança de paradigma. Historicamente focado no manejo sintomático com inibidores da colinesterase e memantina, o campo agora integra anticorpos monoclonais anti-beta-amiloide, como lecanemab e donanemab. Embora estas terapias marquem um avanço sem precedentes ao retardar a progressão da doença, sua introdução impõe desafios complexos de segurança e monitoramento para as equipes multidisciplinares.

Sinal de Segurança: O Risco de ARIA

O principal sinal de segurança associado a esses novos imunoterápicos é o aparecimento de anormalidades de imagem relacionadas ao amiloide, conhecidas pela sigla ARIA (do inglês Amyloid-Related Imaging Abnormalities). As ARIA manifestam-se radiologicamente como edema cerebral ou efusão sulcal (ARIA-E) ou como manifestações hemorrágicas (ARIA-H), como micro-hemorragias e siderose superficial cortical.

Alerta de Segurança: O risco de ARIA é significativamente maior em portadores do alelo ε4 do gene APOE, especialmente em homozigotos. A realização de genotipagem é fortemente recomendada ou exigida pelas agências regulatórias, sendo mandatória a realização de ressonância magnética (RM) basal e de acompanhamento para monitorar o desenvolvimento dessas lesões.

Monitoramento e Vigilância Clínica

A segurança do paciente sob terapia com anticorpos monoclonais exige um protocolo rigoroso. Recomenda-se a realização de RMs seriadas, preferencialmente no mesmo aparelho, para detectar precocemente alterações em relação ao exame basal. Caso a ARIA seja detectada, algoritmos de decisão clínica baseados na gravidade radiológica e nos sintomas do paciente orientam a interrupção ou descontinuação do tratamento.

  • Reações Infusionais: Aproximadamente 1 em cada 13 pacientes tratados com lecanemab e 1 em cada 4 com donanemab apresentam reações agudas à infusão, sendo necessário monitoramento nas primeiras horas.
  • Sintomas Neurológicos: Cefaleia, confusão mental, distúrbios visuais e convulsões são sintomas que exigem avaliação neurológica imediata, pois podem indicar ARIA clinicamente significativa.

Desafios na Prática Clínica

A translação dos resultados dos ensaios clínicos para a prática real é desafiadora. A maioria dos estudos excluiu pacientes com comorbidades múltiplas ou fragilidade acentuada, populações frequentemente atendidas no cotidiano hospitalar. Além disso, a administração intravenosa periódica e a necessidade de infraestrutura para RMs frequentes criam barreiras de acesso e exigem uma organização robusta dos sistemas de saúde.

Destaque Clínico: Diferente das terapias sintomáticas, onde o benefício é observado a curto prazo, os anticorpos monoclonais visam um benefício cumulativo ao longo do tempo. A discussão sobre a descontinuação deve ser individualizada, pesando riscos de segurança contra a percepção de benefício clínico e a carga do tratamento.

Incertezas e Perspectivas

Apesar do benefício demonstrado na redução da progressão do declínio cognitivo e funcional, a magnitude do efeito levanta debates sobre a "significância clínica" para cada paciente. A evolução dos biomarcadores plasmáticos promete, no futuro, facilitar o monitoramento e otimizar a tomada de decisão, potencialmente reduzindo a necessidade de exames invasivos ou dispendiosos como o PET-scan ou a análise de líquor. O sucesso desta transição depende de um esforço coordenado entre neurologistas, radiologistas, farmacêuticos clínicos e gestores hospitalares.

Referência: Treatment for Alzheimer's disease. Nick C. Fox, Christopher R S Belder. The Lancet, 2025. DOI: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(25)01329-7